Litiasis

Piedras en el riñón

La litiasis, cálculos renales o piedras en el riñón,  afectan al 10-15% de la población. Una dieta inadecuada, enfermedades metabólicas, alteraciones anatómicas y más raramente trastornos genéticos, son las causas más frecuentes relacionadas con su aparición. Aunque dolorosos, hoy día hay terapias y cirugías poco invasivas que los alivian, remedian y previenen.

La Fundació Puigvert dispone de los mejores expertos y tecnologías para su correcto diagnóstico y tratamiento.  

La Fundació Puigvert posee una de las colecciones de cálculos renales más importantes del mundo: una calculoteca con más de 50.000 piedras o cálculos renales, recopiladas a lo largo de más de 60 años.

El Laboratorio de Litiasis Urinaria de la Fundació Puigvert, dirigido por la Dra. Sílvia Gràcia Garcia, es un laboratorio altamente especializado pionero en la incorporación de técnicas analíticas de referencia que permiten identificar en cada paciente cuáles son los mecanismos que han llevado a la formación del cálculo. Para ello dispone de tres tipos de estudios: el análisis del cálculo urinario, los estudios en sangre y orina y el estudio de los cristales en la orina.

El objetivo de estos análisis es servir de ayuda al urólogo y al nefrólogo en la identificación de las causas que han propiciado la aparición de cálculos renales que permitan instaurar los tratamientos más adecuados y evitar la aparición de nuevos episodios.

Con 23 años de experiencia y más de 25.000 cálculos analizados, la Dra. Gràcia, incorporó en el Laboratorio de Litiasis Urinaria de la Fundación Puigvert el estudio de la morfología y composición del cálculo urinario. “Este tipo de análisis combina la microscopía estereoscópica y la espectroscopía infrarroja; es el mejor método de estudio del cálculo, el más coste-efectivo y una metodología de referencia internacional desde hace años, difícil de superar por otros tipos de análisis”.

Si bien durante muchos años los cálculos no se analizaban, en la actualidad todas las sociedades científicas remarcan la necesidad de analizar las piedras de riñón,  porque sus características y composición orientarán sobre su origen, determinarán el tratamiento más adecuado y ayudarán a la aparición de nuevos episodios. “Son piezas de biopsia”, afirma la Dra. Gràcia. “El cálculo es el verdadero testimonio de las alteraciones responsables de su aparición. Su estudio nos aporta información irremplazable sobre las causas de su formación, las condiciones de su nucleación, de su crecimiento, sobre la actividad reciente o antigua de la litiasis y sobre la existencia de procesos litogénicos particulares”.

Existen seis grandes grupos de cálculos que se subdividen a su vez en múltiples subgrupos. Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico (más del 80%) -monohidratado y dihidratado- seguidos de los de ácido úrico y fosfato de calcio; otros menos habituales se componen de estruvita, cistina, fármacos y otros compuestos.

Los estudios en sangre y en orina de 24 horas son también herramientas de gran ayuda y necesarios para la evaluación metabólica de los pacientes con piedras.

El laboratorio de Litiasis Urinaria de la Fundación Puigvert incorporó hace más de 10 años el estudio de los cristales en la primera orina de la mañana, conocido como estudio de la cristaluria, una prueba cómoda para el paciente y que permite corregir las alteraciones que dan lugar a la aparición de un nuevo cálculo y actuar para evitar que se repitan. “Prevenir la aparición de nuevas piedras es proteger nuestro riñón” concluye.

Con una prevalencia en la población del 10 al 14%, la litiasis es una enfermedad más frecuente de lo que se piensa: “¿Quién no conoce a un amigo o familiar con este problema?”, pregunta la Dra. Gràcia.

Esporádicas o crónicas

Las piedras de riñón aparecen como consecuencia de un aumento de la saturación de la orina, lo que da lugar a la aparición de pequeños cristales que crecen y se unen entre si, aumentan de tamaño y quedan retenidos en el aparato urinario. 

Además de los efectos sobre el funcionamiento del riñón, pueden desencadenar un cólico nefrítico, uno de los dolores más intensos que se conocen.

Hasta un 50% de los casos los pacientes con litiasis tendrán un único episodio de cólico nefrítico que no se repetirá nunca más y no dejará secuelas. Aquellos con litiasis urinaria crónica requerirán múltiples intervenciones para solucionar los episodios que vayan surgiendo.

Las pruebas que confirman la existencia de un cálculo urinario son la radiografía simple de abdomen y la ecografía reno-vesical. A veces es preciso refinar el estudio con una tomografía (TC) abdominal o con una urografía intravenosa, que permiten una mejor visualización del tamaño y localización de los cálculos. El análisis de sangre y de orina ofrecen más pistas sobre los riesgos y los pronósticos.

Signos de alerta

“Un cálculo renal es el signo de la existencia de una enfermedad”, explica la Dra. Gràcia. “Muchas veces se deben a malos hábitos dietéticos, como un exceso de proteínas, de alimentos procesados o a una ingesta de agua insuficiente; un problema que en nuestros días va en aumento”.  

Existen, sin embargo, otras causas, como una diabetes mal controlada: “En los pacientes diabéticos los cálculos ocurren tres veces más que en una persona sana” y otros factores metabólicos como la obesidad, la hipercolesterolemia, la gota o la hipertensión, que también favorecen su aparición.

No faltan los factores genéticos: “Un grupo poco frecuente es el de la cistinuria que afecta al 1% de los litiásicos”, añade el Dr. Oriol Angerri, jefe de la Unidad de Urolitiasis de la Fundació. “Los pacientes cistinúricos forman cálculos por acumulación del aminoácido cistina”. Cuando la litiasis aparece en los niños, “puede haber causas genéticas en el 13-14% de los casos”, precisa la Dra. Gràcia. Y el Dr. Angerri completa el abanico de posibles causas con las infecciones urinarias -más frecuentes en las mujeres- o el estrés, “que produce litiasis de oxalato cálcico monohidratado”.

Beber agua, primer paso de la prevención

Salvo cuando intervienen factores genéticos, cuadros metabólicos complejos u otros de difícil diagnóstico, la prevención es sencilla: beber agua, esos dos litros diarios que tanto recomiendan los médicos. “Pero a veces lo más sencillo es lo más difícil”, comenta el doctor Angerri. “Por eso en los países más calurosos hay más incidencia de litiasis: sufren más los efectos de una pobre hidratación, muchas veces por escasez de ese líquido tan vital”.

Y, junto a la insistencia en beber agua y en seguir una dieta mediterránea baja en sal corrige un error frecuente: no hay que dejar de tomar lácteos y sus derivados, pues, aunque suene contraintuitivo por su contenido en calcio, se ha comprobado que no tomarlos facilita la formación de nuevas piedras.

Más de 1500 casos anuales

La talla o sondaje vesical es una de las intervenciones médicas más antiguas que se conocen. El griego Hipócrates ya describió la litiasis y el cólico nefrítico en el siglo IV antes de Cristo y el romano Celso, en el siglo primero de nuestra era, se refirió a la litotomía perineal para alcanzar y extraer las piedras de la vejiga. El progresivo desarrollo de la anestesia, la antisepsia, la endoscopia y otros avances en los siglos XIX y XX fueron consolidando el abordaje, cada vez menos invasivo y seguro, de la enfermedad litiásica.

Uno de los tratamientos más usados hoy en día es la litotricia extracorpórea por ondas de choque. En los años setenta del siglo pasado, Chaussy, de la Universidad alemana de Múnich, fue pionero en la construcción y experimentación de un litotritor capaz de fragmentar cálculos renales sin lesionar los tejidos vecinos. En 1982 se inauguró en el Hospital Universitario de Múnich la primera Unidad de Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque.

“En la Fundació Puigvert aplicamos la litotricia, con sedación simple, en unos 1.000-1.200 casos anuales”, cuenta el doctor Angerri. “En personas donde no es posible, por tener piedras de mayor tamaño, acudimos a los tratamientos quirúrgicos, básicamente tres: ureteroscopia semirrígida para piedras alojadas en el uréter que las fragmentamos con láser y luego extraemos los trocitos; la ureteroscopia flexible para cálculos pequeños intrarrenales, en la que usamos un endoscopio flexible para explorar las cavidades del riñón y pulverizamos las piedras con láser; y finalmente, la nefrolitotomía percutánea para piedras mayores de dos centímetros, como los cálculos coraliformes; en esta cirugía puncionamos el riñón a través de la piel, zona lumbar, dilatamos e introducimos una vaina de acceso; por ahí rompemos la piedra con láser y extraemos los trozos”.

Su unidad practica unos 300-350 casos al año de las dos primeras intervenciones y 150-200 de cirugía percutánea.

Tecnología y tratamientos de vanguardia

En la Unidad de Litiasis de la Fundació emplean los láseres de mayor potencia que existen en el mercado y que permiten una fragmentación muy rápida de las piedras.

Igualmente, la Fundació, gracias a su Unidad de Urología Pediátrica, es pionera en la utilización de técnicas mínimamente invasivas, como la tecnología láser, para tratar las litiasis en edad pediátrica y en la adolescencia.

La Fundació Puigvert fue el primer hospital español en disponer de todos los láseres existentes en el mercado para tratar patologías urológicas, entre ellas la litiasis, lo que facilita un abordaje adaptado a cada patología y paciente. Fue asimismo pionera en la utilización de esta tecnología, hace más de 25 años, con el láser de neodimio.

En diciembre de 2020, fue de las primeras en España en adquirir el láser de tulio de fibra (TFL), de energía pulsada, uno de los dispositivos más con mejores resultados, especialmente en pulverización. Por su parte, el láser de holmio es pulsátil y permite, mediante ondas de choque, la fragmentación de todas las piedras renales.

El Dr. Angerri indica que en ocasiones se puede prescindir de la cirugía: “Existen algunos fármacos que previenen la formación de cálculos, como la metionina para cálculos de origen infeccioso o el citrato potásico para los de oxalato cálcico; y los de ácido úrico radiotransparentes se pueden disolver alcalinizando la orina, es decir, subiendo el pH, con citrato o bicarbonato”.

El alopurinol para algunos subtipos, y los diuréticos tipo tiazida reducen la expulsión de calcio por orina (hipercalciuria). Y en la litiasis de fosfato amónico magnésico (estruvita), debida a una infección de orina, hay que acudir a los antibióticos y a la acidificación urinaria para evitar que el cálculo reaparezca.

El jefe de la Unidad de Urolitiasis precisa que, si bien la mayoría de las piedras se expulsan espontáneamente, con más o menos dolor o hematuria (sangrado), en algunos casos se puede acelerar o aliviar esa expulsión mediante catéteres en doble J que dilatan las vías urinarias y drenan la orina.

Si bien hasta no hace muchos años los cálculos se tiraban pues se pensaba que su estudio no aportaba ninguna utilidad, las recomendaciones internacionales señalan la necesidad de que sean analizados en el laboratorio para poder así conocer la causa de su formación, instaurar un tratamiento adecuado y prevenir la aparición de nuevos cálculos.

“Son piezas de biopsia”, afirma la Dra. Gràcia.  A su laboratorio le corresponde analizar las piedras utilizando el llamado estudio morfoconstitucional. “Combinamos la microscopía estereoscópica y el estudio de infrarrojos; es el mejor método de análisis, el más coste-efectivo; un método de refrencia desde hace años y difícil de superar por otros tipos de análisis”. El estudio del cálculo, junto con distintos análisis en sangre y orina y el estudio de los cristales en orina va a permitir conocer mejor las causas y actuar de forma más eficaz. “Como centro de alta especialización disponemos de los mejores estándares de calidad”; de ahí que con frecuencia reciban muestras de otros hospitales para su análisis.